Kašalj u dječjoj dobi

Doc. dr. sc. Milivoj Jovančević, primarijus, spec. pedijatar

 

Što je zapravo kašalj?

Svi ljudi, i djeca i odrasli, zakašlju se barem nekoliko puta na dan. Kašalj je široko rasprostranjen fenomen, osobito u predškolskoj dobi, zbog čega izaziva veliku pozornost roditelja i zdravstvenih radnika. Stoga je važno upoznati se s njegovim oblicima, mogućim uzrocima, načinima liječenja i prevencije.

Kašalj je naglo, eksplozivno izdisanje, pri čemu brzo strujanje zraka tjera nakupljeni sadržaj sluznice dišnih puteva prema ustima. Najčešće je to refleksni odgovor koji nastaje podražajem receptora za kašalj, razmještenih u sluznici ždrijela, grkljana, dušnika, bronha i manjim dijelom u manjim bronhalnim ograncima. Podražaj na kašalj mogu izazvati strana tijela, čestice prašine, hlapljiva kemijska sredstva, promjene u temperaturi i, kod djece najčešće, nakupljanje sekreta zbog alergije ili upale na sluznici dišnih puteva.

IZLIJEČITE KAŠALJ!

Pohađanje kolektiva – veći rizik od prehlada i kašlja

Oko 80 % djece dolazi pedijatru zbog upala dišnih puteva i popratnog kašlja. Pritom se dvije trećine pregleda odnosi na djecu koja pohađaju vrtić ili idu u školu. Taj postotak dovoljno govori o tome koliko je to značajan javnozdravstveni problem – kako zbog roditeljske brige tako i sustava zdravstvene zaštite. S obzirom na učestalost kašlja među djecom koja dan provode u vrtiću ili školi, toj smo temi dali posebnu pozornost.

Tijekom djetinjstva imuni sustav postupno se razvija i u potpunosti sazrijeva oko petnaeste godine. U prvim mjesecima i godinama života znatno je smanjena sposobnost obrane od infekcije virusima, bakterijama i gljivicama. Ranim polaskom u jaslice, dijete će biti izloženo tim uzročnicima i može se očekivati da će u prosjeku obolijevati dva, tri puta mjesečno. Brojne studije pokazuju da tek nakon treće godine pohađanja vrtića učestalost obolijevanja od akutnih respiratornih infekcija opada na razinu učestalosti obolijevanja djece koja ne pohađaju predškolske ustanove. Tijekom prvih mjeseci i godina javljaju se dugotrajno curenje iz nosa i slijevanje sekreta u ždrijelo, te dalje u dušnik i bronhe. Zbog sekreta djeca povremena kašlju, pri čemu se čuje „otkidanje“ sekreta sa sluznice – tzv. vlažni ili produktivni kašalj. Tipično je da se takav kašalj pojačava pri tjelesnim naporima, kad struja zraka pokrene nataloženi sekret sa sluznice bronha i dušnika, te izazove podražaj receptora za kašalj. Produktivni kašalj koji nastaje curenjem nosa češće se javlja noću. Neko vrijeme nakon što dijete zaspi obično ima napadaj grčevita vlažnog iskašljavanja nataloženog sekreta. Naime, kad dijete zaspi, oslabi refleks gutanja, pa umjesto da proguta sekret koji se cijedi iz nosa, on odlazi u dušnik.

salveo-blog-prospan-lijek-za-kašalj-2

Nedvojbeno je boravak u predškolskim i školskim ustanovama povezan s povećanom učestalosti infektivnih bolesti, bez obzira na stupanj ekonomskog razvoja pojedine zajednice. Riječ je o univerzalnoj pojavi, a kako bi se uspostavio nadzor, valja upoznati temeljne čimbenike koji je uzrokuju. Akutne respiratorne bolesti vodeći su problem u predškolskim ustanovama, kako kod nas tako i u svijetu, pa im stoga treba posvetiti posebnu pozornost.

IZLIJEČITE KAŠALJ!

Česta zlouporaba antiobiotika

Obično nakon polaska u vrtić slijedi razdoblje gotovo neprekidna curenja nosa, praćenog kašljem. Iscjedak može biti vodenast ili gust – bistar ili obojen. Kašalj je uobičajeno produktivan (vlažan) i javlja se zbog cijeđenja sekreta niz stražnju stijenku ždrijela u dušnik i bronhe. Dijelom infekcija, osim gornjih dišnih puteva, zahvaća i sluznicu dušnika i bronha. Većinu vremena opće stanje djeteta je dobro, nema povišenu temperaturu  ne ometaju se san i prehrana. U ovoj fazi bolesti riječ je o bakterijskoj infekciji gornjih dišnih puteva, a u brisu nosa ili ždrijela mogu se pronaći sljedeće bakterije: hemofilus influence (Haemophilus influenzae), pneumokok (Streptococcus pneumoniae), branhamela kataralis (Branchamella catarrhalis) i zlatni stafilokok (Staphylococcus aureus). One se javljaju zbog specifična nedostatka protutijela koja nas brane od bakterija koje imaju kapsulu. Naime, još nezreli imuni sustav ne stvara dovoljnu količinu tih protutijela, koja djeluju tako da se vežu na ovojnicu bakterije i razore je. Zaštitna količina protutijela stvara se u dostatnoj količini, u prosjeku, tek nakon pete godine života. I to je upravo razlog zašto su sva mlađa predškolska djeca osjetljiva na te bakterije i upravo stoga se mogu naći u kolektivima u kojima boravi velik broj djece iste dobi.

Još prije desetak godina pedijatri su redovito uzimali briseve i propisivali antibiotsku terapiju kako bi izliječili bolesnu djecu i spriječili širenje zaraze. No, vremenom je postalo jasno da ta strategija nije uspješna. Naime, ubrzo nakon završetka antibiotske terapije dijete u kolektivu ponovno biva zaraženo, i postalo je jasno da, unatoč učestalim uzimanjima antibiotika, izostaje očekivani učinak. Takav pristup ne samo da se pokazala neučinkovitim nego su se otkrile i potencijalno opasne i štetne posljedice. Antibiotici, uz to što djeluju na bakterije koje uzrokuju upalu dišnih puteva, remete bakterijsku floru u crijevu. Danas se sve više zna koliko je normalna bakterijska flora crijeva važna u razvoju imunog sustava i kolika je njezina uloga u nastanku alergijskih i autoimunih bolesti. No, učestalim izlaganjem antibioticima pojedine bakterije postaju otporne na njihovo djelovanje. Valja istaknuti pneumokok, koji vrlo brzo postaje otporan na sve antibiotike. U slučaju teže upale uzrokovane takvim sojem (gnojna upala uha, upala pluća, upala moždanih ovojnica ili sepsa), učinkovito liječenje postaje nemoguće. U praksi se gnojne upale nosne šupljine često liječe antibiotskim kapima, iako je struka dokazala da se na taj način ne može izliječiti gnojna upala sluznice nosa i susjednih šupljina (sinusa). Kapi jednostavno ne dopiru u sve kutke nosne šupljine i najčešće samo skliznu po dnu nosne šupljine straga u ždrijelo. To je idealna situacija za nastanak rezistencije (otpornosti) bakterija na antibiotike. Još je lošije kad se koristi kombinacija kortikosteroida i antibiotika u obliku kapi za nos. Naime, većinu ukapanog sadržaja dijete proguta (iscijedi se straga u grlo), pa se od kortikosteroida može očekivati i njihovo sistemsko djelovanje (smanjenje otpornosti na infekciju).

salveo-blog-prospan-lijek-za-kašalj-3

IZLIJEČITE KAŠALJ!

Važnost cijepljenja

Branhamela i zlatni stafilokok iznimno rijetko uzrokuju teže infekcije dišnih puteva i nije ih potrebno liječiti. Kad je riječ o hemofilusu i pneumokoku, treba znati da među njima postoje opasniji (agresivniji) sojevi koji puno češće izazivaju komplikacije kod djece (upale uha, upalu pluća, sepsu i sl.). Protiv agresivnih sojeva hemofilusa (tzv tip B sojevi) cijepe se sve dvomjesečne bebe i do dobi od 18 mjeseci prime četiri doze cjepiva. Otkako je ta mjera uvedena u Hrvatskoj, nije bilo smrtonosnih infekcija uzrokovanih tom skupinom hemofilusa influence. I među pneumokokima postoje agresivni sojevi. U nas još nije u redovitoj primjeni cjepivo protiv sedam (upravo je registrirana i nova inačica cjepiva protiv 13) najagresivnijih sojeva koje se primjenjuje također po istom rasporedu kao i cjepivo protiv hemofilusa influence tipa B (Hib). Za malo stariju djecu (stariju od pet godina) učinkovito je cjepivo koje štiti od 23 soja pneumokoka, a primjenjuje se samo u jednoj dozi i znatno je jeftinije od onog koji se daje u dojenačkoj dobi. Postoje i cjepiva koja se mogu davati u obliku kapi ili praha. Ona sadrže razmrvljene bakterije i tako potiču stvaranje protutijela. No, djelotvornost tih preparata znatno je manja od uobičajenih cjepiva koja se primjenjuju u obliku injekcija, a njihov povoljan učinak može se očekivati tek nakon treće godine života (do te dobi ne izazivaju stvaranje zaštitnih razina protutijela).

IZLIJEČITE KAŠALJ!

Mjere prevencije

Postavlja se stoga pitanje što učiniti kako bismo umanjili učestalost i težinu upala dišnih puteva? Prije svega treba osigurati optimalne uvjete da prirodni mehanizmi odbrane budu što učinkovitiji. Zdrava i raznovrsna prehrana, tjelesna aktivnost i boravak na svježem zraku svakako će pridonijeti učinkovitijoj kontroli infekcije. Vrlo je važno redovito odstranjivati gnojne iscjetke iz nosa (ispiranjem nosa fiziološkom otopinom pomoću spreja i ispuhivanjem).  Katkad je korisno koristiti 2-postotnu otopinu kuhinjske soli umjesto fiziološke otopine (0,9-postotne). Dvije žlice od 5 ml napunjene razom kuhinjskom (ili morskom) soli treba otopiti u 0,5 l vode. Prokuhavanje nije potrebno. Ta će otopina usporiti razmnožavanje bakterija i osigurati uspješniju uspostavu nadzora organizma nad infekcijom. Kod djeca s alergijskim rinitisom (hunjavicom) tegobe će biti manje izražene.

Uz probleme s dugotrajnim curenjem nosa i kašljanjem, vrtićka i jaslićka djeca dva, tri puta mjesečno dobiju povišenu tjelesnu temperaturu. Najčešće je riječ o različitim virusnim infekcijama koje „prolaze“ kroz skupinu svakih sedam do deset dana. Upravo je to razlog zašto kod djece koja pohađaju kolektiv najčešće susrećemo tzv. miješane infekcije (virusne i bakterijske). Dijete tada treba odvesti pedijatru, koji će procijeniti je li vrućica uzrokovana virusom ili je bakterijska infekcija izmaknula nadzoru i proširila se (npr. na uho ili bronhe). U slučaju širenja infekcije, najčešće treba započeti antibiotsku terapiju. Rani polazak u jaslice povezan je sa znatno češćim obolijevanjem djece (u prosjeku i do tri puta na mjesec). Tek nakon treće godine boravka u kolektivu učestalost obolijevanja pada na razinu učestalosti pobola djece koja ne idu u vrtić. Kod trogodišnjaka koji polaze prvi put u vrtić učestalost upala dišnih puteva iznosi od jednu do dvije epizode, a nakon dvije godine opada na razinu djece koja ne pohađaju kolektiv. Djeca koja imaju starijeg brata i sestru u vrtiću imunizirana su kod kuće, pa kad dođe vrijeme za njihov polazak u vrtić, budu rjeđe bolesna i ranije razviju otpornost na uzročnike upale dišnih puteva.

salveo-blog-prospan-lijek-za-kašalj-4

Upale dišnih puteva češće se javljaju u gradovima, što se povezuje s većom koncentracijom djece, većim stupnjem onečišćenja zraka, te prosječno duljim boravkom djece u zatvorenim prostorima. Djeca izložena pasivnom pušenju imaju dva, tri puta veću učestalost upala dišnih puteva. Osobito su pogođena djeca koja imaju alergijski bronhitis jer je njihova sluznica zbog alergije manje otporna na nepovoljne čimbenike iz okoline (dim, infekcije).

Učestalost obolijevanja od upala dišnih puteva ne smanjuje se ako dijete tijekom dana boravi kraće u vrtiću. Dakle, i djeca koja se odvedu u igraonicu na samo sat, dva jednako često će obolijevati kao i ona koja su u cjelodnevnom programu. Jedino kad je riječ o upalama srednjeg uha dulji boravak u vrtiću povezan je s većom učestalošću – vjerojatno zato što se dulje ne provodi toaleta nosne šupljine, što pridonosi nastanku upale uha.

Zbog nezrelih obrambenih mehanizama pojedini virusi (rinovirusi i RSV – respiratorni sincicijski virus) izazivaju teška oštećenja sluznice dišnih puteva, koja mogu zaostati i nekoliko godina nakon što se prebole. U prve dvije godine boravka u kolekivu sva djeca prebole infekciju RSV virusom. Izgled takve sluznice je promijenjen, a prirodni mehanizmi zaštite znatno su oslabljeni. Stoga infekcije nastupaju lakše, a znaci upale su izraženiji. Kao odgovor na novu infekciju, javlja se jaka oteklina sluznice, koja u najmanjim ograncima bronha znatno priječi prolaz zraka (postoji tzv. hiperreaktivnost sluznice). Slijedi opstrukcija donjih dišnih puteva, koju možemo prepoznati po sipnji (piskutanju u fazi izdisaja), kratkom i ubrzanom disanju, produljenom izdisaju i napadima gušećeg kašlja, koji se pojačava u ležećem položaju. Od tog oblika upale dišnih puteva jednako često obolijevaju i djeca koja u kolektivu borave sat ili dva, kao i ona koja su u cjelodnevnom programu

Zbog svega navedenoga, ali i psiho-emocionalnih razloga, djeci mlađoj od tri godine ne preporučuje se pohađanje kolektiva.

Više savjeta dr. Jovančevića o kašlju i problemima dišnih puteva kod djece očekujte u sljedećem nastavku bloga.

Kako smiriti i izliječiti kašalj snagom prirode, saznajte ovdje.